1. Tədqiqatın adı
2.  Tədqiqatın məqsədi
3. Tədqiqatın təsviri
4. Ödəniş/ mümkün israflar
5. Təxmin edilən risk və narahatlıqlar
6. Gözlənilən fayda
7. Konfidensiallıq

Sizin həkiminiz sizin haqqınızda olan bütün məlumatların gizliliyini təmin etmiş olacaq ( soyadınız, vəziyyətiniz haqqında fərdi qeydlər daxil olmalqla). Haqqınızda olan məlumat bazasına giriş hüququ yalnız səhiyyə orqanlarında olacaq.  Tədqiqat zamanı əldə olunan məlumatlar anonim şəkildə elektron texnika vasitəsilə analiz olunacaq, bu halda  soyadınız açıqlanmayacaq.

8. Pasientin məlumatlandırılmış razılığı

Tədqiqatı aparan müalicə həkimi mənə proyektin məqsədi, qarşıda duran vəzifələri, vasitələri və davametmə müddəti, mümkün yan təsirlər, fəsadlar və ağırlaşmalar, alternativlər haqqında məlumat verdi, belə ki məni maraqlandıran sualları vermək və onlara hərtərəfli cavab almaq imkanım oldu. Verilən məlumataları dəyərləndirirərək, mən müstəqil şəkildə tədqiqatda iştirak, müalicə həkimi ilə əməkdaşlıq etmək və istənilən kənaraçıxma hallarında onu məlumatlandırmağa razılıq verirəm. Bilirəm ki, tədqiqatın müvəfəqiyyətlə reallaşması üçün bir sıra müayinələrdən keçmək və lazımi analizlər vermək mühümdür. Mən müalicə həkiminin təyin etdiyi müddətlərdə müayinlərdən keçməyə razılıq verirəm. Tədqiqatda iştirakım tamamilə müstəqildir.

Mən məlumatlandırılmışam ki, istənilən an mən tədqiqatdan geri çəkilə bilərəm və bu mənim sağlamlığıma və aldığım ödənişlərə təhlükə yaratmayacaq.

Mən məlumtalnadırılmışam ki, AR qanunvericiliyinə uyğun olaraq müalicə həkimimmin razılığı və məlumatı olduğu təqdirdə mənim tibbi sənədlərim digər mütəxəssilər tərəfindən tədqiq oluna bilər, lakin haqqımda olan bütün məlumatlar konfidensial saxlanılacaq.

Mən razıyam ki, məlumatlar elmi mənbələrdə dərc olunacaq və konfidensiallığı tam təmin olunarsa buna mane olmayacağam.

Tədqiqatda iştirakım zamanı risklərin sığortası nəzərə alınmayıb.

Mən bilirəm ki, tədqiqatın gedişi zamanı  istənilən sual və ya şikayətim olduqda müalicə həkiminə müarciət edə bilərəm.

Pasientin  A.S.A. ( bütöv) ________________

Pasientin imzası ______

Tarix _______

Mən təsdiq edirəm ki, pasientə yuxarıda göstərilən müddəaları izah etdim və pasient tədqiqatda iştiraka razılıq verdi.

Tədqiqatçının A.S.A. ( bütöv) ________

Tədqiqatçının imzası _____

Tarix ____