• 19/11/2024 15:22

C virus hepatiti (HCV-infection, CVH) əsasən parenteral mexanizmlə yoluxan, qaraciyərin ciddi zədələnməsi ilə gedən antropoonoz mənşəli xroniki gedişə meyilli infeksion xəstəlikdir.

Törədicisi Flaviviridae ailəsinə, Hepacivirus cinsinə aiddir. Bir zəncirli RNT tərkibli virusdur. RNT 9400 nukleotiddən ibarətdir. Virusun xarici qişası lipid-protein membranından təşkil olunmuşdur. Ölçüsu 30-80 nm-dir. Virus təqribən 10.000 nukleotiddən ibarətdir.

Virusun genomu 3 struktur və 7 qeyri-struktur (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) zülalları kodlaşdırır. Struktur zülallara virusun və onun RNT-nin sintezini təmin edən core protein (C protein) və qişada yerləşən, virusun hüceyrəyə daxil olub, xaric olmasını, hüceyrəyə sitopatik təsir göstərməsini və immun cavabın dəyişməsini təmin edən E1, E2/NS1 qlikoproteinlər aiddir. Qeyri-struktur zülallar virusun replikasıyasında və interferonlara (NS5A) qarşı müqavimətin inkişafında iştirak edir.

Qeyri-struktur zülallara həmçinin virusun hüceyrəyə daxil olmasını təmin edən E 1 , E 2 – qlikoproteinlər aiddir. Virus genetik olaraq eyni cinsli olmayıb tez-tez mutasiya edir.

Mutasiya virusun insanın immun reaksiyasından yayınmasına, orqanizmdə uzun müddət yaşamasına, həmçinin antiviral dərmanların təsirinə müqavimət göstərməsinə imkan verir. Müxtəlif faktorların təsirindən nukleotid ardıcıllığının pozulması baş verir ki, bunun nəticəsində çox saylı genotip və subtiplər əmələ gəlir. Virusun 11 genotipi (C 1 , C 2 , C 3 ... C 11 ) və 100-dən artıq subtipləri mövcuddur. 1-ci genotipin 1a, 1b, 1c, 2-ci genotipin 2a, 2b, 2c. 2d, 3-cü genotipin 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f, 4-cü genotipin, 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j, 5-ci genotipin 5a, 6-cı genotipin 6a, 7-ci genotipin 7a, 8-ci genotipin 8a, 8b, 9-cu genotipin 9a, 10-cu genotipin 10a və 11-ci genotipin 11a kimi subtipi mövcuddur. Virusun çoxsaylı kvazi növləri vardır. Müxtəlif seroloji variantlara malik kvazi növlər bədənin virusa qarşı adekvat immun reaksiyasının formalaşmasına və peyvəndin effektivliyinə neqativ təsir göstərir. Genotiplər xəstəlik zamanı dəyişmir.

Kvazi növləri müalicəyə davamlı olan virus ştamlarının formalaşmasında əsas rol oynayır. Hər bir genotip müalicəyə fərqli reaksiya verir. Bir insanın birdən çox genotipə yoluxması mümkündür. C virus hepatitinin müalicəsinin əsas məqsədi virusu orqanizmdən eleminasiya etməkdir.

2013-cü ildən C virus hepatitinin müalicəsində müasir antivirus preparatlar istifadə edilir. Bu preparatlara NS3/4A proteaza inhibitorları (simeprevir, glekaprevir, grazoprevir, narlaprevir, paritaprevir, voxilaprevir), NS5A proteaza inhibitorları (velpatasvir, daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, pibrentasvir) NS5B polimeraza inhibitorları (nukleotid anaoloq-sofosbuvir) və NS5B polimeraza inhibiturları (qeyri- nukleotid anaoloq -dasobuvir) aiddir.

Bütün bir başa təsirli virus əlehinə preparatlar virusun müxtəlif genotiplərinə qarşı təsir effektivliyindən aslı olaraq 2 qrupa bölünürlər:

1. Pangenotipik – bütün genotiplərə qarşı təsirli preparatlar (sofosbuvir, daclatasvir, sofosbuvir+velpatasvir, sofosbuvir+velpatasvir+voxilaprevir, glecaprevir+pibrentasvir).

2. Genotip spesifik – bəzi genotiplərə qarşı təsirli preparatlar (sofosbuvir+ledipasvir, paritaprevir+ombitasvir+ritonavir, dosabuvir, qrazoprevir+elbasvir).

ÜST xəstəliyin mərhələsindən asılı olmayaraq, bütün xəstələrin müalicəsində müasir antiviral preparatların tətbiqini tövsiyə edir.

2013-cü ildən etibarən Sofosbuvir-400 mq (sovaldi) və Daclatasvir-60 mq geniş istifadə edilir. Sofosbuvir ilə müalicənin 12-ci həftəsinə qədər demək olar ki, qanda virus tamamilə məhv olur.

Ümumiyyətlə antiviral müalicə qanın ümumi və biokimyəvi, qaraciyərin ultrasəs müayinəsinin, elastometriyanın, ehtiyac olduqda isə kompüter tomoqrafiya müayinəsinin nəticələrinə əsasən təyin edilir.

Sofosbuvir - C hepatit virusunun müalicəsində effektli preparatdır. Sofosbuvir-in Daclatasvir ilə kombinasiyası çox yüksək müalicə effekti verir. Daclatasvir virus RNT replikasiyasını inhibə edir. Sofosbuvir Ribavirin ilə birlikdə istifadə oluna bilər.

1a genotipində Sofosbuvir (400 mq) və Daclatasvir (60 mq) sirrozu olan və sirrozu olmayan xəstələrə 12 həftə, müalicə təkrar aparıldıqda, Ribavirinlə (200 mq) birlikdə 12 həftə, Ribavirin təyin olunmadan isə 24 həftə müddətinə təyin edilir. 1b və 2 genotiplərdə Sofosbuvir və Dacltasvir sirrozu olan və yaxud sirrozu olmayan xəstələrə ilk dəfə və yaxud təkrar müalicə təyin edildikdə, 12 həftə müddətində müalicə aparılır. 3 genotipdə Sofosbuvir və Daclatasvir sirrozu olmayan xəstələrə ilk dəfə təyin edildikdə 12 həftə, müalicə təkrar aparıldıqda isə 12 həftə Ribavirinlə birlikdə və yaxud 24 həftə Ribavirin olmadan təyin edilir. 3 genotipdə sirrozu olan xəstələrə ilk dəfə və təkrar müalicə aparıldıqda Sofosbuvir və Daclatasvir 24 həftə müddətində təyin edilir. 4 genotipdə Sofosbuvir və Daclatasvir ilk dəfə təyin edildikdə 12 həftə, müalicə təkrar aparıldıqda isə 12 həftə Ribavirinlə birlikdə və yaxud 24 həftə Ribavirin olmadan təyin edilir. 5 və 6 genotiplərdə Sofosbuvir və Daclatasvir sirrozu olan və yaxud sirrozu olmayan xəstələrə ilk dəfə təyin edildikdə 12 həftə müddətinə, müalicə təkrar aparıldıqda 12 həftə Ribavirinlə birlikdə və yaxud 24 həftə Ribavirin olmadan təyin edilir.

Müasir antiviral dərman preparatları 95-99%-hallarda tam virusoloji sağalmanı təmin edir, sirroz və karsinomadan ölüm riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Müalicənin müddəti qaraciyərin zədələnmə dərəcəsindən və kompensasiya və ya dekompensasiya olunmuş sirrozun mövcudluğundan asılıdır. Müalicə kursunun müddəti 12 həftədir. Sirroz zamanı müalicəni 24 həftəyə qədər davam etmək mümkündür. Sirrozlu xəstələrdə müalicənin nəticəsi mənfi qiymətləndirilirsə, Ribavirin əlavə edilə bilər.

Sofosbovir və Daclatasvir kombinasiyası HCV monoinfeksiyası ilə yanaşı, HCV/İİV infeksiyasına yoluxmuş sirrozu olan və olmayan, əvvəlcədən uğursuz müalicə olunub-olunmamasından asılı olmayaraq xəstələrdə 12-24 həftə Ribavirinlə (genotiplərdən asılı olaraq) birlikdə istifadə edilə bilər.

Sofosbovir-400 mq+Narlaprevir-100 mq+Ritonavir-100 mq kombinasiyası 1-ci genotipdə 12 həftə, Sofosbovir-400 mq+Qrazoprevir-100 mq+Elbasvir-50 mq isə 3-cü genotipdə 12 həftə müddətinə təyin edilir.

Sofosbovir-400 mq+Narlaprevir-100 mq+Ritonavir-100 mq və Narlaprevir-100 mq+Daklatasvir-60 mq+Ritonavir-100 mq kombinasiyaları 1-ci genotipin müalicəsində 12 həftə təyin edilir.

Sofosbuvir-400 mq+Velpatasvir-100 mq+Voxilaprevir-100 mq (vosevi) NS5a inhibitorudur. 1, 2, 3, 4, 5 və 6-cı genotiplərin müalicəsində tətbiq edilir. Xroniki C virus hepatiti olan xəstələrin müalicəsində gündə 1 tablet olmaqla 12 həftə təyin edilir. Sofosbuvir-400 mq+Ledipasvir-90 mq (harvoni) 1-ci genotipdə 8 həftə, 3, 4, 5 və 6-cı genotiptiplərin müalicəsində gündə 1 dəfə olmaqla 12 həftə müddətinə təyin olunur.

Qrazoprevir-100 mq+Elbasvir-50 mq (zepatier) 1 və 4-cü genotiplərin müalicəsində gündə bir dəfə olmaqla 8 həftə müddətinə təyin edilir. Ribavirin ilə birlikdə 12-24 həftə müddətinə təyin etmək olar.

Paritaprevir-75 mq+Ritonavir-50 mq+Ombitasvir-12,5 mq+Dasabuvir-250 mq (vikeira pak) kombinasiyalı tətbiq edilir. Gündə 1 dəfə, 2 tablet Paritaprevir-75 mq, Ritonavir-50 mq, Ombitasvir-12,5 mq, həmçinin gündə 2 dəfə Dasabuvir-250 mq təyin edilir.

Viekira Pak preparatı 1a genotipidə 12 həftə, 1b genotipində isə 8 həftə müddətinə təyin edilir. Ribavirin-200 mq-da müalicəyə əlavə edilə bilər. Vikeira Pak preparatı 98% effektli təsir göstərir.

Qlekaprevir-100 mq+Pibrentasvir-40 mq (maviret) 1, 2, 3, 4, 5 və 6-cı genotiplərin müalicəsində istifadə edilir. Müalicə müddəti 8 həftədir. 2019-cu ildən etibarən 12 yaşdan yuxarı uşaqların müalicəsində tətbiq olunur.

Veltasvir-100 mq NS5a inhibitorudur. Preparat gündə 1 dəfə 100 mq olmaqla təyin edilir. Sofosbuvir-400 mg ilə birlikdə istifadə olunur. 1, 2 3, 4, 5 və 6-cı genotiplərin müalicəsində tətbiq edilir.

Asunaprevir NS4A proteaz inhibitorudur. Preparat gündə 100 mq olmaqla təyin olunur. Asunaprevir Daclatasvir-60 mq ilə birlikdə, həmçinin Ribavirin və interferon ilə birlikdə təyin edilə bilər.

Simeprevir NS 3/4A inhibitorudur. Preparat gündə 1 dəfə olmaqla 150 mq qəbul edilir. Xroniki hepatitlərin müalicəsində 95% müsbət effekt verir.

Antiviral müalicə başlayarkən C hepatit virusunun genotipini təyin etmək çox vacibdir. Xəstələrin əksəriyyətində ən çox yayılmış və müalicəyə çətin tabe olan 1-ci genotipdir. Genotip 1a və 1b aşkar edilən xəstələrin müalicəsində kombinə olunmuş preparatlar tövsiyə edilir. Sofosbuvir-400 mq+Ledipasvir-90 mq, Sofosbuvir-400 mq+Simeprevir-150 mq, Sofosbuvir-400 mq+Daclatasvir-60 mq və Sofosbuvir-400 mq+Velpatasvir-100 mq təyin edilir. Daha çox iki kombinasiya - Sofosbuvir-400 mq+Daclatasvir-60 mq və Sofosbuvir+ Ledipavir-90 mq tətbiq edilir. Daclatosvir-60 mq+Aunaprevir-100 mq kombinasiyası 1a və 1b genotiplərində 24 həftə müddətində təyin edilir.

2 və 3-cü genotiplərin müalicəsində Sofosbuvir-400 mq+Daclatasvir-60 mq və Sofosbuvir-400 mq+Velpatasvir-100 mq preparatları məsləhət görülür. Həmçinin 2-ci genotipdə Sofosbuvir-200 mq və Ribavirin-200 mq 12-16 həftə müddətinə təyin edilə bilər.

3-cü genotipin müalicəsində Sofosbuvir-400 mq, Ribavirin-200 mq və ya Sofosbuvir-400 mq və Daclatasvir-60 mq olmaqla 12 həftə müddətinə təyin edilə bilər. Antiviral preparatlar ilə müalicə müsbət nəticə verməsə, müalicə yenidən təkrarlanmalı, müalicə müddəti uzadılmalı və digər bir dərman kombinasiyasından istifadə olunmalıdır.

Antiviral preparatlar ilə müalicə zamanı xəstələrdə iştahsızlıq, ishal, hərarət, saç tökülməsi, anemiya, dəri qaşınması, yuxu pozğunluğu, çəki azalması və xroniki xəstəliklərin kəskinləşməsi kimi əlavə təsirlər müşahidə edilə bilər. Dekompensasiya olunmuş sirrozu olan xəstələrə Qrazoprevir, Qlekaprevir və ya Voksilaprevir kimi proteaz inhibitorlarının təyini əks göstərişdir. Antiviral preparatlar hamiləlikdən əvvəl və hamiləlikdən sonra təyin edilir. Hamiləlik dövründə antiviral preparatların təyini əks göstərişdir.

Əvvəllər 2 yaşa qədər uşaqlara, autoimmun xəstəlikləri və ağır şəkərli diabeti olanlara interferon nisbi göstərişlə təyin edilirdi. Uşaqlara interferon 2 yaşdan başlayaraq 3 ay müddətində həftədə üç dəfə olmaqla 12 milyon vahid təyin edilirdi. İnterferon və Ribavirin toksik təsirə malik olduğuna görə artıq bu preparatlar istifadə olunmur. 2017-ci ildən etibarən 3 yaşdan 18 yaşa qədər uşaqlara birbaşa təsirli virusəleyhinə preparatların istifadəsinə icazə verilmişdir. Uşaqların müalicəsində Sofosbuvir+Ledipasvir, Sofosbuvir+Velpatasvir, Sofosbuvir+Velpatasvir+Voxilaprevir və Glecaprevir +Pibrentasvir istifadə edilir. Preparatların təyinində uşaqların çəkisinə uyğun doza seçilir. Uşaq və yeniyetmələrin müalicəsində Sofosbuvir+Daclatasvir kombinasiyasının effekli və təhlükəsizliyinə dair azsaylı tədqiqatlar mövcuddur.

Əvvəllər Remantadin (amantadin) preparatı 7-11 yaş uşaqlara gündə 100 mq, 12-14 yaşa gündə 150 mq, 14 yaşdan yuxarı olanlara isə gündə 200 mq olmaqla 6 ay müddətinə təyin edilib.

C virus hepatiti sirrozla nəticələndiyinə görə cərrahi müalicəyə ehtiyac yaranır, qaraciyər transplantasiyası icra edilir. Qaraciyər transplantasiyasından sonra xəstəlik yenidən inkişaf etdiyinə görə, antiviral müalicə transplantasiyadan əvvəl aparılmalıdır.

Qaraciyər transplantasiyası olunmuş xəstələrdə HCV residivi müşahidə edildikdə, 12 həftə ərzində Sofosbuvir+Velpatasvir və ya Qlekaprevir+Pibrentasvir kombinasiyası təyin edilir.

Ümumiyyətlə, C hepatit virusunun effektli müalicəsi gələcək hepatosellülar karsinomanın inkişaf riskini 75%-80%-ə qədər azaldır.

Vüqar Cavadzadə

Yoluxucu xəstəliklər kafedrasının dosenti